Παθήσεις και τραυματικές κακώσεις των μηνίσκων

Αιτιοπαθογένεια

Η εκφύλιση των μηνίσκων (ινοχόνδρινοι δίσκοι,οι οποίοι μεταξύ των μηριαίων και κνημιαίων κονδύλων δρουν ως ένα σύστημα άμβλυνσης και απορρόφησης μηχανικών επιδράσεων), εμφανίζεται με την γήρανση του ατόμου όπως σε όλα τα συστήματα του συνδετικού ιστού, αποτελεί φυσική συνέπεια και συνήθως στερείται κλινικών συμπτωμάτων.

 
Οι βλάβες των μηνίσκων από μη φυσιολογικές υψηλές καταπονήσεις, λόγω της φύσης του επαγγέλματος (κυρίως εργασία σε θέση οκλαδόν ή γονυπετής ή σε ορυχείο) πρέπει να διαχωρίζονται από αυτές του γήρατος. (Μια εκφυλιστική βλάβη του μηνίσκου αναγνωρίζεται ως συνέπεια υπερβολικής καταπόνησης, όταν η διάρκεια της καταπόνησης υπερβαίνει τουλάχιστο τα τρία έτη). Σε ένα μηνίσκο που προϋπάρχει βλάβη, για την ρήξη του μηνίσκου αυτού, συχνά αρκεί μια ελάχιστη βία, που δεν μπορεί να θεωρηθεί η κύρια αιτία της βλάβης. 

 
Σε μια τραυματική κάκωση του μηνίσκου είναι δυνατόν να οδηγήσουν διαφόρου φύσεως ατυχήματα (αθλητικά, επαγγελματικά και τροχαία).

Ένα ατύχημα μπορεί να ενοχοποιηθεί ως αιτία της κάκωσης του μηνίσκου, μόνο όταν η εξωτερική βία που προκάλεσε το ατύχημα ήταν ξαφνική, τα κλινικά συμπτώματα από την αρχή ήταν τυπικά και ο ασθενής μετά από το ατύχημα ήταν αδύνατον να εργασθεί.

Η εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας του γόνατος μετά από μια τραυματική κάκωση μηνίσκου μπορεί να θεωρηθεί ως συνέπεια της μηνισκικής βλάβης, όταν η οστεοαρθρίτιδα εκδηλωθεί για πρώτη φορά στην περιοχή τραυματισμένου μηνίσκου ή στην περιοχή του μηνίσκου που έχει αφαιρεθεί.

Η ρήξη του μηνίσκου μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα της δράσης μιας έμμεσης βίας (στροφή του μηρού με στερεωμένη κνήμη ή και το αντίθετο), ειδικά όταν κατά την διάρκεια της στροφής το γόνυ ταυτόχρονα από την θέση κάμψης φέρεται σε έκταση) ή αποτέλεσμα μιας άμεσης βίας (τραύμα με κάταγμα στη περιφέρεια των αρθρικών επιφανειών ή τραυματικό εξάρθρημα γόνατος).

 
Ανάλογα με την μορφή της ρήξης του μηνίσκου περιγράφονται διάφορα είδη ρήξης. Ρήξη δίκη λαβής κάδου, μερική επιμήκη ρήξη, εγκάρσια ρήξη και τραυματική αποκόλληση της βάσης του μηνίσκου από τον αρθρικό θύλακα (ρήξη αγγείων και δημιουργία αίμαρθρου).

 
Ο έσω μηνίσκος είναι ολιγότερο κινητός από τον έξω, επειδή συμφύεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Γι' αυτό παθαίνει συχνότερα τραυματικές βλάβες από, ότι ο έξω.  Τόσον η ρήξη του μηνίσκου, όσον και η αφαίρεση αυτού, λόγω της διαταραχής της υπαλληλίας των αρθρικών επιφανειών και της μεγάλης καταπόνησης ορισμένων σημείων αυτών, μπορούν να οδηγήσουν σε πρώιμη οστεοαρθρίτιδα.Κακώσεις των μηνίσκων είναι δυνατόν να εμφανισθούν σε φλεγμονώδεις παθήσεις των αρθρώσεων. Είδη ρήξεων μηνίσκου. α) επιμήκη ρήξη του προσθίου και οπισθίου κέρατος, b) τραυματική αποκόλληση της βάσης του μηνίσκου, c) ρήξη εν είδει λαβής κάδου με παρεκτόπιση, d) ρήξη εν είδει λαβής κάδου χωρίς παρεκτόπιση, e) εγκάρσια ρήξη.

Κλινική εικόνα
 

Κλινικά σημεία της πρόσφατης κάκωσης του μηνίσκου

 
Συλλογή ορώδες υγρού μέσα στην άρθρωση λόγω της μετατραυματικής φλεγμονής του αρθρικού θυλάκου. Αίμαρθρος μετά από κάκωση μηνίσκου αποτελεί ένδειξη ρήξης αυτού πλησίον της βάσης. Περιορισμός της κινητικότητας του γόνατος και ειδικά της έκτασης με οξύ πόνο κατά την παθητική υπερέκταση του γόνατος στην περιοχή του τραυματισθέντος μηνίσκου αποτελούν τυπικά συμπτώματα. Στο ιστορικό αναφέρονται επεισόδια εμπλοκής του γόνατος, συχνά επαναλαμβανόμενων «κλικ» κατά τις κινήσεις του γόνατος και πόνος κατά την πίεση στην αρθρική σχισμή, που ευρίσκεται ο μηνίσκος με τη ρήξη. Όταν κατά την κάμψη του γόνατος και παθητική έξω στροφή της κνήμης ο ασθενής παραπονείται για πόνο στην έσω αρθρική σχισμή, τότε το σημείο αυτό συνηγορεί για κάκωση του έσω μηνίσκου (σημείο Steinmann I, εικ. 9.5).

 
Όταν ο πόνος της πίεσης της αρθρικής σχισμής κατά την παθητική κάμψη του γόνατος μετατοπίζεται από μπροστά προς τα πίσω, τότε αυτό αποτελεί ένδειξη κάκωσης μηνίσκου (σημείο Steinmann II, εικ. 9.6). Όταν η παθητική προσαγωγή της κνήμης προκαλεί πόνο στην έσω αρθρική σχισμή, αυτό συνηγορεί για κάκωση έσω μηνίσκου.

Όταν ο τραυματίας ευρίσκεται σε θέση «καθισμένου τούρκου» και ο γιατρός πιέσει το γόνυ προς το έδαφος τότε αυτός παραπονείται για πόνο στην έσω επιφάνεια του γόνατος.

 
Σε κάκωση μηνίσκου, που υπάρχει από πολύ καιρό, ο πόνος οδηγεί στην αποφυγή φόρτισης του σκέλους με επακόλουθο τη μυϊκή ατροφία του μηρού. Η παρατεταμένη συγκράτηση του γόνατος σε κάμψη, λόγω του πόνου, μπορεί να οδηγήσει σε σύγκαμψη αυτού.

 
Διάγνωση
   

 Ακτινολογική εικόνα: Το μεσάρθριο διάστημα μπορεί να εμφανίζει στένωση στην πλευρά της κάκωσης του μηνίσκου. Με το αρθρογράφημα μπορούν να απεικονισθούν ενδαρθρικές επιφάνειες και με τον τρόπο αυτό να εντοπισθούν οι βλάβες του μηνίσκου και η έκταση αυτών. Σε αντίθεση με το αρθρογράφημα μεγάλη σημασία αποκτά η αρθροσκόπηση. Σε παλαιά κάκωση του μηνίσκου, αλλά και μετά από μηνισκεκτομή, λόγω της μη φυσιολογικής φόρτισης των αρθρικών επιφανειών είναι δυνατόν να εμφανισθεί μια σκλήρυνση αυτών. Αρχικά με λεπτά οστεόφυτα στα πλάγια όρια των αρθρικών επιφανειών (σημείων Rauber).

 
    Υπερηχογράφημα. Με τους υπερήχους είναι δυνατόν να απεικονισθεί ο μηνίσκος πολύ καλά και ειδικά το οπίσθιο κέρας αυτού, που με το αρθροσκόπιο είναι πολύ δύσκολα να προσπελασθεί.
 

Διαφορική διάγνωση

Θλάση ή μερική ρήξη πλάγιου συνδέσμου, διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, χονδρομάτωση γόνατος, γάγγλιο μηνίσκου, δισκοειδής μηνίσκος, αρχόμενη παραμορφωτική  οστεοαρθρίτιδα, αρχόμενη ουρική αρθρίτιδα. 
 

Θεραπεία

Όταν κατά την κλινική εξέταση υπάρχει υποψία κάκωσης του μηνίσκου, τότε ενδείκνυται αρθροσκόπηση. Η αρθροσκόπηση μας δίνει την δυνατότητα να ελέγξουμε επακριβώς τους μηνίσκους και τα υπόλοιπα ενδαρθρικά ανατομικά στοιχεία του γόνατος.

Σε ρήξη μηνίσκου εν είδει λαβής κάδου, πλησίον της βάση με παρεκτόπιση ή πλήρη ρήξη ενδείκνυται η μηνισκεκτομή. Σε μια ρήξη μηνίσκου πλησίον της βάσης εν είδει λαβής κάδου, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς μπορεί να γίνει συρραφή αυτού. Και οι δύο εγχειρήσεις μπορούν να γίνουν αρθροσκοπικά. Σε εκφυλιστικές βλάβες του μηνίσκου με τα αντίστοιχα ενοχλήματα είναι δυνατόν να καταστεί αναγκαία η μηνισκεκτομή, για να απαλλάξουμε τον ασθενή από τα ενοχλήματα και να προφυλάξουμε την άρθρωση από περαιτέρω βλάβες. Η ένδειξη όμως μηνισκεκτομής θα έπρεπε να τίθεται με μεγάλη επιφύλαξη. Όταν υπάρχει εκφυλιστική βλάβη του μηνίσκου και επικρατούν στην άρθρωση οι φθορές από παθολογική πίεση των αρθρικών επιφανειών τότε αντί της μηνισκεκτομής θα έπρεπε να προτιμάται η πλησίον του γόνατος διορθωτική οστεοτομία για να απαλλάξουμε το υπερφορτιζόμενο ημιμόριο του γόνατος από την παθολογική πίεση. Η οστετομία αυτή ενδείκνυται ιδιαιτέρως όταν συνυπάρχει και παραμόρφωση του άξονα του σκέλους.

Μετά από την αφαίρεση του μηνίσκου θα έπρεπε να ακολουθεί μία πρώιμη λειτουργική θεραπεία . Αυτό σημαίνει, κινητοποίηση χωρίς φόρτιση του σκέλους από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Με αυτό τον τρόπο είναι δυνατόν να αποφευχθούν η μυϊκή ατροφία και οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου από την ακινησία. 

 
Μια ολική ή μερική αποφόρτιση του χειρουργημένου γόνατος για 4 μέχρι 6 εβδομάδες φαίνεται να είναι ωφέλιμος.

 
Σε περίπτωση συρραφής του μηνίσκου πρέπει το γόνυ να ακινητοποιηθεί για 6 εβδομάδες, για να δώσουμε την δυνατότητα ίασης της βλάβης και πριν από την πλήρη φόρτιση θα έπρεπε να συνιστάται ένας αρθροσκοπικός επανέλεγχος.

Το σχετικό άρθρο είναι αποτέλεσμα αναζήτησης και εξέτασης της βιβλιογραφίας από τον Ιατρό Ντέμη Μουχσιάδη.